四平市医疗保障局落实管理措施强化对监管对象的内控管理

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关系到人民群众的切身利益。近年来，四平市医疗保障局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，推动医保基金使用管理更加规范，确保医保基金安全平稳运行，切实维护人民群众的健康福祉。

二、强化对经办机构的日常管理

（一）实行周调度制

四平市医疗保障局对经办机构实行周调度制，通过加强业务培训，提升工作人员业务素质。通过学习典型案例，查找经办机构在监管工作中的漏洞，着力提升经办机构对定点医药机构的稽核和监管力度。对发现的问题及时整改，并要求经办机构每月上报工作进展情况，随时掌握工作动态，实现医疗保障部门与经办机构上下联动、同频共振的制度机制。

（二）优化业务流程

四平市医疗保障局结合医保基金管理突出问题专项整治工作，对医保基金管理的各项业务流程进行了深入分析梳理，围绕医保经办领域5个方面68个关键风险点开展自查自纠、查缺补漏，力促经办管理更加规范。

三、强化对定点医药服务机构的管理

（一）法律监管与协议管理相结合

四平市医疗保障局强化对定点医药服务机构的法律监管与协议管理相结合的管理手段。围绕自管体系建设和社会监督体系建设，查找定点医药服务机构管理不足和漏洞，强化外部监管与内控管理相结合。通过事前预防监控，巩固“全覆盖、无死角、零容忍”的监管高压态势，不断完善医疗保障监管体系，实现源头治理。

（二）完善准入退出机制

四平市医疗保障局完善定点医药机构的准入退出机制，加强对定点医药机构的日常检查、专项检查和飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

四、引入第三方力量，强化智能监管

（一）引入专家力量

四平市医疗保障局在医疗监管方面引入专家力量，聘请医疗咨询专家，成立医保医疗咨询专家小组，对涉及医疗、工伤、生育保险及离休干部统筹工作的医疗、医药等专业问题提供咨询服务，对医疗保险经办过程中涉及医、保、患三方在医疗诊治行为的合理性提供权威意见，约束医院的监管行为，规范专家们为参保患者提供的医疗服务行为。

（二）引入社会中介力量

在征缴稽核和财务管理方面，四平市医疗保障局引入社会中介力量开展稽核工作，提高专业稽核能力，切实发挥稽核职能。通过引入社会中介力量，加大了对部分参保对象应参未参、少报漏报的违规违法等问题的查处力度，确保基金应收尽收，维护参保人员的合法权益。

（三）强化智能监管

四平市医疗保障局借助第三方承担医保基金监管技术服务和技术支持，推进医保大数据筛查分析与医保数据有效管理，促进基金监管态势从治标向治本转变，着力守护好老百姓的“救命钱”，确保医保基金监管工作得到全面提升。

五、加强监督检查，确保内控执行到位

（一）成立内控工作领导小组和内部审计小组

四平市医疗保障局成立了内控工作领导小组和内部审计小组，定期对高风险事项、重点岗位、关键环节开展专项检查，及时发现问题并督促整改落实。今年以来，针对经办机构门诊慢特病认定审核、医疗保障信息平台账号权限设置开展内部审核2次，抽取医疗机构住院报销资料2089份，门诊慢特病办理资料1235份开展专项稽核，对发现问题责令相关股室及医疗机构立即进行了整改。

（二）开展“交叉互检”和“以上查下”工作机制

四平市医疗保障局完善市、县两级统筹区间的“交叉互检”和市级抽查县级的“以上查下”工作机制，重点加强异地就医基金监管。

六、加强队伍建设，提升内控水平

（一）定期组织培训

四平市医疗保障局高度重视干部职工队伍建设，定期组织干部职工参加内控知识培训和业务学习，解读医保政策和内控要求，提高干部职工的政策水平和业务素质。

（二）开展廉政教育活动

四平市医疗保障局通过观看警示教育片、学习典型案例等形式，增强干部职工的廉洁自律意识，筑牢思想防线。通过培训，全面提升了经办服务能力和水平，为抓紧抓牢内控管理工作打下良好基础。

七、加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育

（一）开展集中宣传月活动

四平市医疗保障局通过开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，提高社会对医保基金监管的重视。

（二）畅通举报渠道

四平市医疗保障局畅通举报渠道，聘请社会监督员，强化外部监管与内控管理相结合，巩固“全覆盖、无死角、零容忍”的监管高压态势，不断完善医疗保障监管体系，构建医保基金监管长效机制。

八、结论

四平市医疗保障局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，推动医保基金使用管理更加规范，确保医保基金安全平稳运行，切实维护人民群众的健康福祉。通过强化对经办机构的日常管理、强化对定点医药服务机构的管理、引入第三方力量强化智能监管、加强监督检查、加强队伍建设以及加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，四平市医疗保障局有效提升了医保基金内控管理水平，确保医保基金安全平稳运行，切实维护了人民群众的健康福祉。未来，四平市医疗保障局将继续深化内控管理，持续提升医保基金监管效能，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。