公立医院内部控制管理办法

一、总则

（一）目的

为全面推进公立医院内部控制建设，进一步规范公立医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制，促进公立医院服务效能和内部治理水平不断提高，根据《行政事业单位内部控制规范》《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等要求，制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于全国各级卫生健康行政部门、中医药主管部门举办的各级各类公立医院（以下简称医院）。其他部门举办的公立医院参照执行。

（三）定义

本办法所称的内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。

（四）目标

医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益。

（五）原则

医院内部控制应当遵循以下原则：

• 合法性原则：内部控制应当符合国家法律法规和相关政策要求。

• 全面性原则：内部控制应当贯穿医院经济活动及相关业务活动的全过程，覆盖医院所有部门和岗位。

• 制衡性原则：内部控制应当在治理结构、机构设置及权责分配、业务流程等方面形成相互制约、相互监督的机制。

• 适应性原则：内部控制应当与医院的规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。

• 成本效益原则：内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效的控制。

二、内部控制的组织架构

（一）内部控制领导小组

医院应当成立内部控制领导小组，由院长担任组长，分管财务、业务等工作的副院长担任副组长，成员包括财务部门、审计部门、医务部门、护理部门、后勤部门等主要负责人。领导小组的主要职责包括：

• 统筹规划、组织协调、监督检查医院内部控制工作。

• 审议医院内部控制制度、内部控制评价报告等重要文件。

• 定期召开会议，研究解决内部控制工作中的重大问题。

（二）内部控制办公室

医院应当设立内部控制办公室，作为内部控制工作的具体实施部门，配备专职人员。内部控制办公室的主要职责包括：

• 起草医院内部控制制度、内部控制评价报告等文件。

• 组织开展内部控制建设、风险评估、内部控制评价等工作。

• 对医院各部门内部控制工作进行指导和监督。

• 定期向内部控制领导小组汇报内部控制工作进展情况。

（三）各部门职责

医院各部门应当明确内部控制职责，设立内部控制员，负责本部门内部控制工作的具体实施。各部门的主要职责包括：

• 贯彻落实医院内部控制制度，结合本部门实际制定具体实施细则。

• 开展本部门风险评估工作，及时发现内部控制薄弱环节并提出改进建议。

• 配合内部控制办公室开展内部控制评价工作，提供相关资料和数据。

• 对本部门内部控制工作进行自查自评，及时整改发现的问题。

三、单位层面内部控制建设

（一）单位决策机制

医院内部控制领导小组每年至少召开一次会议，研究本单位内部控制管理工作。重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用等“三重一大”事项应当按照规定的程序进行集体决策，并形成会议纪要。

（二）内部管理机构设置职责分工

医院应当合理设置内部管理机构，明确各部门职责分工，确保不相容岗位相互分离、相互制约、相互监督。内部控制职能部门或牵头部门应当围绕本单位事业发展规划、年度工作计划等制订内部控制工作计划。

（三）内部控制决策和执行的制衡机制

医院应当按照分事行权、分岗设权、分级授权的原则，在职责分工、业务流程、关键岗位等方面规范授权和审批程序，确保不相容岗位相互分离、相互制约、相互监督，规范内部权力运行，建立责任追究制度。

（四）关键岗位管理

医院应当明确关键岗位，包括运营管理、预算管理、收支管理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务管理以及内部监督管理等。对关键岗位人员实行定期轮岗制度，明确轮岗周期和方式。

（五）信息化建设

医院应当利用信息技术加强内部控制建设，将内部控制流程和关键点嵌入医院信息系统；加强信息平台化、集成化建设，实现主要信息系统互联互通、信息共享。医院应当建立健全信息系统安全管理制度，确保信息系统安全稳定运行，保护患者隐私和医院数据安全。

四、业务层面内部控制建设

（一）预算管理

• 预算编制：医院应当根据事业发展规划和年度工作计划，按照“量入为出、收支平衡”的原则编制年度预算。预算编制应遵循“自上而下、自下而上、上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序，确保预算编制的科学性、合理性和准确性。

• 预算执行：各部门应严格执行预算，按照预算项目和金额控制支出，不得擅自调整预算。确需调整预算的，应按照规定的程序进行审批。

• 预算分析与考核：财务部门应定期对预算执行情况进行分析，及时发现预算执行中存在的问题，并提出改进措施。医院应建立预算考核制度，对各部门预算执行情况进行考核，考核结果与部门绩效挂钩。

（二）收支管理

• 收入管理：

• 医院的各项收入应当全部纳入预算管理，统一核算，统一管理。严禁隐瞒、截留、挪用和坐支收入。收费人员应严格按照规定的收费项目和标准收费，使用合法有效的收费票据，及时将收取的款项上缴财务部门。

• 建立健全收入、价格、医疗预收款、票据、退费管理制度及岗位责任制。明确相关岗位的职责、权限，确保提供服务与收取费用、价格管理与价格执行、收入票据保管与使用、办理退费与退费审批、收入稽核与收入经办等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。

• 制定收入管理业务流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入、住院结算收入。加强流程控制，防范收入流失，确保收入的全过程得到有效控制。

• 各类收入票据由财务科统一管理。明确票据的购买、印制、保管、领用、核销、遗失处理、清查、归档等环节的职责权限和程序，并设立票据登记簿进行详细记录，防止空白票据遗失、盗用。

• 加强结算起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起止时间，明确规定收费人员当日所收取收入，次日上缴财务科，不得延迟，以便于财务科及时准确核算收入。

• 支出管理：

• 医院应建立健全支出管理制度，明确支出审批权限和程序。各项支出应当符合国家有关规定和医院的预算安排，严格执行审批手续。支出报销凭证应当真实、合法、有效，报销内容应当与实际业务相符。

• 规范医院支出（包括资产购置和维护）报销审批、审核的权限、程序。

（三）资产管理

• 固定资产：

• 建立健全资产管理制度，明确资产采购、使用、处置等环节的审批权限和程序。

• 加强资产清查，定期对资产进行盘点，确保资产账实相符。

• 加强资产维护，确保资产正常使用。

• 对固定资产实行计算机网络化管理。将设备、总务和会计部门全部置于会计实时控制系统下，可以随时掌握固定资产的购入、使用、报废情况。实时反映设备的使用期限折余价值等，以及时分析有关固定资产的投资回报率、投资回收期等指标，提高固定资产的使用效益。

• 存货：

• 对药品、库存物资等存货进行实时控制。通过对存货进行实时动态跟踪分析，提高药品采购的合理性，使资金发挥最大效益，确保账实相符。例如分析存货的最佳采购批量和最佳订购批次，选择合理的采购批量和采购时间，达到存货储备所占用的流动资金最少，同时对超过保本储存期的存货，会计部门可以及时提醒有关部门通过修订采购计划减少储存量。

• 建立健全存货管理制度，明确存货采购、验收、入库、领用、盘点等环节的控制要求，确保存货管理的规范性和有效性。

（四）采购管理

• 建立健全采购管理制度，明确采购申请、审批、采购、验收、付款等环节的职责和权限，确保采购活动的合法合规。

• 严格执行政府采购制度，对纳入政府采购范围的项目，必须按照规定的程序进行采购。对于未纳入政府采购范围的项目，医院应当建立健全内部采购制度，规范采购流程。

• 加强对供应商的管理，建立供应商评价和选择机制，确保采购物资的质量和价格合理。