磐安县医保局多措并举加强医保基金内控管理
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关系到人民群众的切身利益。近年来，磐安县医保局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，推动医保基金使用管理更加规范，确保医保基金安全平稳运行，切实维护人民群众的健康福祉。
二、健全内部控制体系
（一）完善内控制度
磐安县医保局通过制定一系列内控制度，明确了各项业务操作规程、岗位人员职责及相关岗位制约控制。具体措施包括：
• 制定内控制度：制定《医疗保障业务内部控制操作规程》《基金支付权限管理办法》《经办业务廉政风险点及控制》等9个内控制度。
• 明确岗位职责：对每个岗位的职责进行明确，确保职责清晰、分工明确。
• 建立风险防控清单：定期或不定期开展内控制度执行情况监督检查，及时梳理内部控制基础的不足之处和薄弱环节，建立风险防控清单。
（二）优化岗位设置
磐安县医保局通过优化岗位设置，确保关键岗位的相互制衡，防止权力过于集中。具体措施包括：
• 明确责任分工：根据业务权限，明确每项业务经办的第一责任人，按照“谁经办谁负责”“谁管理谁负责”“谁签字谁负责”的原则，实行责任追究倒查机制。
• 实施岗位轮岗制度：对中层及关键岗位人员进行轮岗，构建权责清晰、流程规范、风险明确的内部风险防控体系。
三、完善经办审核流程
（一）规范业务经办流程
磐安县医保局通过制定详细的业务经办流程控制表，规范业务经办流程，提高审核质量和业务能力。具体措施包括：
• 制定业务经办流程控制表：制定61项业务经办流程控制表，明确责任科室、经办依据、经办内容、经办流程、内部监控及经办时限。
• 减少传递环节：通过优化流程，减少传递环节，顺畅工作衔接，提升医保服务能力和经办效率。
（二）强化审核环节
磐安县医保局通过建立多层审核机制，确保医保基金审核的准确性和规范性。具体措施包括：
• 建立多层审核机制：从受理、初审、复审、复核、稽核到支付，每个环节都有细则规范，全程留痕。
• 明确审核标准：明确审核标准和责任分工，运用信息化手段对医疗费用进行实时监控和智能审核。
四、构建廉政风险防范模式
（一）全面梳理廉政风险点
磐安县医保局通过全面梳理岗位职责和工作内容，排查廉政风险点，制定防控措施。具体措施包括：
• 梳理岗位职责：全面梳理4个科室的岗位职责、工作内容及可能存在的风险，严格制定落实防控措施。
• 排查廉政风险点：共梳理排查各类风险点54个，对基金待遇支付财务管理等18项重点业务制定详细的廉政风险防控图。
（二）强化内部监督
磐安县医保局通过建立内部审计小组，定期开展专项检查，确保内控执行到位。具体措施包括：
• 成立内控工作领导小组：成立内控工作领导小组和内部审计小组，定期对高风险事项、重点岗位、关键环节开展专项检查。
• 开展专项检查：针对经办机构门诊慢特病认定审核、医保信息平台账号权限设置等开展内部审核，对发现问题责令立即整改。
五、加强监督检查
（一）强化日常监管
磐安县医保局通过日常检查、专项检查和飞行检查等多种方式，强化对定点医药机构的监管。具体措施包括：
• 开展全覆盖检查：对定点医药机构进行全覆盖检查，确保医保基金使用规范。
• 实施飞行检查：对定点医药机构进行飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为。
（二）联合多部门监管
磐安县医保局通过联合多部门，形成监管合力，提升监管效能。具体措施包括：
• 联合公安部门：联合公安刑侦大队参与首次现场检查，强化“一案多查、联合惩处”工作机制。
• 联合卫健部门：会同卫健部门开展“双随机、一公开”检查，督促医疗机构严格落实相关规定。
六、加强宣传教育
（一）开展集中宣传活动
磐安县医保局通过多种方式开展医保基金监管集中宣传月活动，提升社会对医保基金监管的重视。具体措施包括：
• 举办宣传活动：通过召开新闻发布会、社会监督员座谈会等活动，开展基金监管集中宣传月活动。
• 发放宣传资料：张贴海报2100余张，发放宣传资料2.2万余份，曝光典型案例4起。
（二）强化警示教育
磐安县医保局通过警示教育活动，增强干部职工的廉洁自律意识。具体措施包括：
• 组织警示教育活动：通过观看警示教育片、学习典型案例等形式，增强干部职工的廉洁自律意识。
• 签订廉洁承诺书：组织医保基金工作人员和医务人员签订廉洁承诺书，营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围。
七、加强队伍建设
（一）提升业务能力
磐安县医保局通过定期组织培训，提升干部职工的业务能力和政策水平。具体措施包括：
• 组织业务培训：定期组织干部职工参加内控知识培训和业务学习，解读医保政策和内控要求。
• 开展廉政教育：通过观看警示教育片、学习典型案例等形式，增强干部职工的廉洁自律意识。
（二）加强法治建设
磐安县医保局通过加强法治工作队伍建设，提升依法行政水平。具体措施包括：
• 加强行政执法人员能力建设：坚持行政执法人员持证上岗和资格管理制度，增强运用法律手段管理各项事务的能力。
• 推进行政执法规范化建设：贯彻行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度等“三项制度”。
八、案例分析
（一）磐安县医保局内控管理实践
磐安县医保局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，取得了显著成效。具体实践包括：
• 健全内控制度：制定9个内控制度，明确岗位职责，建立风险防控清单。
• 优化经办流程：制定61项业务经办流程控制表，减少传递环节，提升经办效率。
• 构建廉政风险防范模式：全面梳理廉政风险点，制定防控措施，强化内部监督。
• 加强监督检查：通过日常检查、专项检查和飞行检查等多种方式，强化对定点医药机构的监管。
• 加强宣传教育：通过多种方式开展医保基金监管集中宣传月活动，提升社会对医保基金监管的重视。
• 加强队伍建设：通过定期组织培训，提升干部职工的业务能力和政策水平。
（二）成效与启示
磐安县医保局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，推动医保基金使用管理更加规范，确保医保基金安全平稳运行，切实维护人民群众的健康福祉。其成功经验为其他地区提供了有益的借鉴，特别是在健全内控制度、优化经办流程、构建廉政风险防范模式、加强监督检查、加强宣传教育和加强队伍建设等方面，值得其他地区学习和推广。
九、结论
磐安县医保局通过多措并举，全面加强医保基金内控管理，取得了显著成效。通过健全内控制度、优化经办流程、构建廉政风险防范模式、加强监督检查、加强宣传教育和加强队伍建设，磐安县医保局有效提升了医保基金内控管理水平，确保医保基金安全平稳运行，切实维护了人民群众的健康福祉。未来，磐安县医保局将继续深化内控管理，持续提升医保基金监管效能，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。
